Op inzicht gebaseerde geneeskunde

Evidence based, te veel van het goede?

De laatste twintig jaar is evidence based medicine de gouden standaard geworden voor de beleidsvoering in de medische en gezondheidssector en voor het bepalen van richtlijnen voor de klinische praktijk.

Het principe van evidence based medicine is gegroeid vanuit de noodzaak om geneeskundige behandelingen zo efficiënt mogelijk te maken en te standaardiseren voor algemene richtlijnen, zodat ze overal min of meer op dezelfde manier toegepast konden worden. De oorspronkelijke ‘bewijzen’ waarop de beleidsvoering en de richtlijnen gebaseerd moesten worden, waren vooral de ervaringen van de behandelaars in de praktijk, gekoppeld aan de best mogelijke klinische bewijzen uit onderzoek. Heel centraal hierin stond ook het belang van de patiënt zelf. De arts moest op basis van zijn eigen ervaring en het beste beschikbare wetenschappelijk bewijs, in samenspraak met de patiënt, beslissen wat de beste optie was voor deze patiënt.

Door het toenemend aantal klinische studies, het groeiend vermogen van computers om gigantische hoeveelheden data te verwerken, en de steeds striktere eisen die men stelt aan de bewijskracht, is evidence based medicine compleet scheefgegroeid en gereduceerd tot een uiterst strenge toepassing van autoritaire ‘wetenschappelijke’ kennis, die ver verwijderd is van de ervaring van artsen, de menselijke waarde en wensen van patiënten en de complexiteit van elk individu (Fernandez A, 2015).

Waar oorspronkelijk verschillende soorten onderzoek aan de bewijsvoering konden bijdragen, werd geleidelijk aan de gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie de enige bron van ‘betrouwbaar bewijs’.

Een heel belangrijke factor die hieraan bijgedragen heeft, is de toenemende medicalisering en het ‘uitvinden’ van ziekten. Er worden nieuwe ziekten gecreëerd op basis van niet-specifieke klachten en bepaalde diagnostische parameters om het gebruik van medicijnen en medische toestellen te promoten. Gezonde mensen worden ervan overtuigd dat ze ziek zijn en medicijnen nodig hebben. Farmaceutische bedrijven zijn actief betrokken bij het definiëren van ziekten en het ‘verkopen’ ervan aan zowel artsen als patiënten (met behulp van de media) (Moynihan R, 2002).

Evidence based medicine heeft vaak niets meer met geneeskunde te maken en dat geldt nog meer voor voedingsgeneeskunde, kruidengeneeskunde en andere vormen van natuurgeneeskunde, die op dezelfde manier beoordeeld worden als medicijnen. Hun waarde, die gebaseerd is op soms wel duizenden jaren ervaring, wordt daardoor compleet tenietgedaan. Steeds vaker worden voedingsmedicijnen, kruiden en alle mogelijke waardevolle natuurlijke behandelingen verworpen en gebrandmerkt als ‘niet bewezen’. Het wordt tijd om ze in hun waarde te herstellen. Wetenschappelijke studies kunnen daaraan bijdragen, maar dan moeten ze er wel rekening mee houden dat voeding en natuurlijke stoffen anders werken dan medicijnen.

Een verband is geen oorzaak

Het verband tussen voedingsstoffen en bepaalde ziektebeelden wordt vooral aangetoond door epidemiologisch onderzoek. Epidemiologische studies zijn observatiestudies die de beschikbare gegevens van een bepaalde bevolkingsgroep analyseren en onderzoeken of er een mogelijk verband is tussen een bepaalde factor (bijvoorbeeld een voedingspatroon, een voedingsstof of een voedingssupplement) en een bepaalde uitkomst (bijvoorbeeld de kans om een ziekte te krijgen, de ernst van de symptomen, de kans om aan een ziekte te sterven, …).

Epidemiologische studies kunnen hoogstens een verband vaststellen. Ze kunnen niet bewijzen dat er een oorzakelijk verband is, omdat er te veel andere factoren meespelen die moeilijk uit te sluiten zijn.

Zelfs wanneer het verband heel duidelijk is, is dat geen bewijs. Ook in vitro studies en studies bij dieren zijn niet voldoende om te kunnen spreken van bewijzen. De werking van eender welke behandeling is pas bewezen als ze (meermaals) aangetoond is door klinische studies bij mensen, en liefst door gerandomiseerde (placebo)gecontroleerde klinische studies.

Klinische studies

Klinische studies met voeding of voedingssupplementen zijn heel complex en moeilijk te interpreteren, omdat het onmogelijk is om rekening te houden met alle interacties tussen voedingsmiddelen en voedingsstoffen. Bovendien verschilt het effect van voeding en supplementen van persoon tot persoon, omdat het beïnvloed wordt door genetische factoren, door andere voedings- en leefstijlfactoren, door de samenstelling van de darmflora, door de spijsvertering, het detoxificatiesysteem en heel veel andere factoren.

Dat geldt evengoed voor medicijnen. Klinische placebogecontroleerde studies met voeding, voedingsstoffen of voedingssupplementen zijn dus op zich niet complexer dan klinische placebogecontroleerde studies met medicijnen.

Het grootste probleem is dat voedingsstudies op dezelfde manier beoordeeld worden als studies met medicijnen. Maar voeding en voedingsstoffen werken totaal anders dan chemische medicijnen. De werking of het effect op de gezondheid moet ook op een heel andere manier beoordeeld worden.

De werking van medicijnen

Medicijnen hebben meestal een heel specifiek effect op één bepaald biochemisch proces: ze blokkeren of activeren dat proces. Ze doen dat overal in het lichaam, ook waar en wanneer dat niet nodig is. Dat is de reden waarom alle medicijnen ‘bijwerkingen’ hebben. In principe zijn het geen bijwerkingen of ‘neveneffecten’, maar het gevolg van het eigenlijke werkingsmechanisme van het medicijn. Het zijn heel normale, maar ongewenste of niet-beoogde effecten. Medicijnen hebben daarom zelden een gunstig effect op de gezondheid op lange termijn.

De werking van voedingsstoffen

Voedingsstoffen werken helemaal anders. Ze hebben vooral een modulerende werking, ze remmen of activeren heel veel verschillende biochemische processen door in te werken op uiteenlopende onderliggende mechanismen. Ze hebben vooral op lange termijn een gunstig effect op de gezondheid. Op korte termijn is hun werking veel minder uitgesproken dan die van medicijnen. Daar moet rekening mee gehouden worden bij het interpreteren van studies, zeker wanneer het gaat om kortdurende studies.

Vitaminen en mineralen, die specifieke functies hebben in het lichaam, hebben vooral een gunstig effect bij mensen met een gebrek aan die vitaminen of mineralen en bij mensen met genetische eigenschappen die de behoefte aan een bepaalde vitamine of een bepaald mineraal verhogen. Bij mensen met een ernstig tekort aan vitamine D zal suppletie met vitamine D bijvoorbeeld een veel sterker effect hebben dan bij mensen met voldoende vitamine D in hun bloed. Suppletie met zink heeft meer effect bij mensen met een gebrek aan zink of een verhoogde behoefte aan zink dan bij mensen die al voldoende zink hebben. Daardoor zijn de resultaten van studies vaak niet eenduidig.

Andere conclusies

Om een of andere reden verwacht men van voedingsstoffen vaak meer dan van een medicijn en trekt men andere conclusies uit de studieresultaten. Een groot deel van de kankermedicijnen die door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd zijn, hebben bijvoorbeeld slechts een heel laag responspercentage, sommige zelfs minder dan 20%. Dat wil zeggen dat bij minder dan 20% van de patiënten het vooropgestelde resultaat bereikt wordt (Chen EY, 2019).

Voor kankermedicijnen is het dus voldoende als het bij 20% van de patiënten werkt. Maar die redenering wordt meestal niet gevolgd bij voeding of voedingsstoffen. Als een voedingsmiddel of voedingssupplement bij 20% van de proefpersonen het vooropgestelde effect heeft, concludeert men meestal dat het responspercentage laag is en mogelijk berust op toeval of het gevolg is van een placebo-effect, en besluit men dat er meer onderzoek nodig is voor men het supplement kan aanbevelen voor de behandeling. Of er wordt gewoon besloten dat het niet werkt, zelfs wanneer bij 30% van de patiënten wel het vooropgestelde resultaat behaald wordt. Een onderzoek naar het effect van een EGCG-rijke groene thee drank na de genezing van eierstokkanker, werd bijvoorbeeld stopgezet omdat slechts vijf van de zestien vrouwen na achttien maanden nog vrij van kanker waren. Hoewel dat meer dan 30% is, werd geconcludeerd dat groene thee niet veel uithaalde en verder onderzoek de moeite niet was (Trudel D, 2013).

De waarde van in vitro en dierenstudies

De werking van voeding en voedingssupplementen is uitvoerig onderzocht in laboratoriumexperimenten en bij dieren. Hoewel de resultaten van dit soort onderzoek niet beschouwd worden als klinisch bewijs, zijn ze toch heel waardevol.

In laboratoriumexperimenten kan men onderzoeken hoe voedingsstoffen inwerken op cellen, weefsels, organen en verschillende lichaamsprocessen. We kunnen heel veel leren van de uiteenlopende mechanismen die in dit soort onderzoek ontrafeld worden. Toch doen voedingsstoffen in het menselijk lichaam niet helemaal hetzelfde als in een proefbuisje. Als een voedingsstof in een proefbuisje kankercellen doodt en gezonde cellen ongemoeid laat, wil dat niet zeggen dat wanneer je die voedingsstof inneemt, alle kankercellen in je lichaam gedood worden. Een ingenomen voedingsstof wordt via het bloed verspreid in heel het lichaam, ze wordt afgebroken en omgezet in andere stoffen (actievere of inactievere afbraakstoffen) en ze wordt gebruikt voor verschillende lichaamsprocessen.

De vitamine C die je elke dag inneemt, wordt niet allemaal naar alle mogelijke kankercellen gevoerd, maar ook naar gezonde cellen en weefsels. Dat is precies de reden waarom ze veel meer doet dan kankercellen doden en veel meer gunstige effecten heeft op heel je gezondheid. En waarom ze vooral werkt op lange termijn.

Omgekeerd kunnen ook ongewenste effecten die men in laboratoriumexperimenten waarneemt, niet zomaar verwacht worden in een levend menselijk lichaam waarin alle systemen samenwerken.

In onderzoek bij dieren kan men heel specifieke cellulaire, metabole en klinische effecten meten, omdat men de omstandigheden en beïnvloedende factoren heel strikt kan controleren. Men kan dieren met verschillende genen vergelijken om beïnvloedende genetische factoren vast te stellen of dieren met dezelfde genetische kenmerken vergelijken om beïnvloedende genetische factoren uit te sluiten. Ook de leefomstandigheden en het voedingspatroon kunnen heel strikt gecontroleerd worden. Men kan dus het effect van een voedingsstof of een supplement vrij goed bepalen. Uiteraard kan men de conclusies daarvan niet zomaar doortrekken naar mensen, maar met voldoende kennis van dezelfde processen in het menselijk lichaam, kan men wel voorspellen welke effecten ook bij de mens verwacht kunnen worden.

Het belang van inzicht

Als men alle resultaten uit de verschillende soorten onderzoek samenlegt, en deze toetst aan de kennis van biochemische en metabole processen in het menselijk lichaam, komt men tot een goed inzicht van de effecten van voeding, voedingsstoffen, voedingssupplementen, kruiden, plantenextracten en andere natuurlijke behandelingen op verschillende aspecten van gezondheid of ziekte.

Waar is de wijsheid die we zijn kwijtgeraakt in kennis?
Waar is de kennis die we zijn kwijtgeraakt in informatie?
(T.S. Eliot)

Waarom wachten?

In de toekomst zal ongetwijfeld nog veel klinisch onderzoek gedaan worden naar het effect van voeding en voedingssupplementen, maar het onomstotelijke, ongenuanceerde bewijs zal wellicht nooit geleverd worden, omdat dat haast onmogelijk is. En dat geldt evengoed voor alle farmaceutische medicijnen en behandelingen.

Als een onderzoek aantoont dat veel broccoli eten de kans op alzheimer verkleint, dan wil dat niet zeggen dat je geen alzheimer meer kan krijgen als je elke dag broccoli eet. Het wil hooguit zeggen dat broccoli een zekere mate van bescherming biedt, want mensen die veel broccoli eten blijken minder vaak alzheimer te krijgen en in dierenonderzoek zijn verschillende anti-alzheimermechanismen van de actieve stoffen uit broccoli ontrafeld. Er zal nooit onomstotelijk bewezen kunnen worden dat broccoli alzheimer voorkomt, want dat is ook helemaal niet zo. Er zullen altijd mensen zijn die elke dag broccoli eten en toch alzheimer krijgen. Hetzelfde geldt voor vitamine D en curcumine, waarvan in verschillende onderzoeken het gunstige effect bij alzheimer is aangetoond. Elke dag vitamine D en/of curcumine nemen, zal niet bij iedereen de ziekte kunnen afwenden.

Maar waarom zou je wachten op onomstotelijk bewijs om een bepaald voedingspatroon, een individueel voedingsmiddel of een bepaalde voedingsstof te adviseren om een ziektebeeld te voorkomen of om de kans op genezing te verhogen? Waarom zou je de huidige kennis en inzichten en de talrijke positieve resultaten in dierenonderzoek terzijde schuiven en wachten op het harde bewijs dat toch nooit geleverd zal worden?

Vitamine D bij COVID-19

Dat er andere criteria gehanteerd worden voor natuurlijke stoffen en medicijnen wordt heel duidelijk geïllustreerd door een actueel voorbeeld: dat van de rol van vitamine D bij COVID-19. Uit onderzoek overal ter wereld blijkt al sinds het begin van de pandemie dat een gebrek aan vitamine D de kans op COVID-19, op ernstige complicaties en op overlijden sterk verhoogt. Mensen met voldoende vitamine D in hun bloed hebben veel minder kans om COVID-19 te krijgen of eraan te overlijden. COVID-19 patiënten die in het ziekenhuis opgenomen worden, hebben bijna allemaal een gebrek aan vitamine D (zie PlaceboNocebo 53). Vitamine D is veelzijdig, veilig en heel goedkoop. Toch wordt vitamine D-suppletie niet algemeen aangeraden, omdat er ‘niet genoeg bewijzen’ zijn of omdat het ‘geen wondermiddel’ is.

Aan de andere kant wordt nu de hele wereldbevolking gevaccineerd met vaccins waarvan de werkzaamheid noch de veiligheid voldoende aangetoond was op het moment dat de vaccinatiecampagne gelanceerd werd (en waarvan de langetermijneffecten nog altijd niet gekend zijn). De vaccins zijn – in strijd met de normale voorwaarden voor goedkeuring – in allerijl goedgekeurd omdat het om een noodsituatie ging. Waarom kan men datzelfde niet doen voor vitamine D, vitamine C en zink, die hun waarde al bewezen hebben bij talrijke andere infectieziekten?

Voeding als inspiratie voor medicijnen

In de farmaceutische wetenschappen worden synthetische versies gemaakt van vitaminen, mineralen, vetzuren en andere bioactieve stoffen uit de voeding die men onderzoekt als mogelijke geneesmiddelen voor de behandeling van uiteenlopende ziektebeelden. Als men twijfelde aan de werking van deze voedingsstoffen zou men er geen medicijnen van proberen te maken.

Het beste voorbeeld van de kracht van natuurlijke geneesmiddelen zijn kruiden en planten, die de allereerste inspiratiebron voor medicijnen vormden (en dat nu nog steeds zijn). Het is ook het beste voorbeeld van de scheefgegroeide visie op geneeskunde: dezelfde planten die men gebruikt om medicijnen van te maken, worden als natuurgeneesmiddelen in diskrediet gebracht en soms zelfs verboden…

©Hilde Maris

Referenties:

1. Chen EY, Raghunathan V, Prasad V. An Overview of Cancer Drugs Approved by the US Food and Drug Administration Based on the Surrogate End Point of Response Rate. JAMA Intern Med. 2019 Jul 1;179(7):915-921.
2. Fernandez A, Sturmberg J, Lukersmith S, Madden R, Torkfar G, Colagiuri R, Salvador-Carulla L. Evidence-based medicine: is it a bridge too far? Health Res Policy Syst. 2015 Nov 6;13:66. doi: 10.1186/s12961-015-0057-0. PMID: 26546273; PMCID: PMC4636779.
3. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):886-91. doi: 10.1136/bmj.324.7342.886. PMID: 11950740; PMCID: PMC1122833.
4. Trudel D, Labbé DP, Araya-Farias M, et al. A two-stage, single-arm, phase II study of EGCG-enriched green tea drink as a maintenance therapy in women with advanced stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2013 Nov;131(2):357-61. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.08.019. Epub 2013 Aug 27. PMID: 23988418.